Aanmeldingsformulier Therapie

Kort informatieformulier voorafgaand aan het eerste gesprek

De onderstaande vragen zijn opgesteld om ons te helpen bewuster en veiliger aan het therapieproces te beginnen.
De antwoorden zijn vertrouwelijk en worden uitsluitend gebruikt ter ondersteuning van het therapieproces.

1. Uw voor- en achternaam

(…)

2. Uw leeftijd

(…)

3. Uw geboortedatum

(Dag / Maand / Jaar)

4. Weet u uw geboortetijd?

☐ Ja (Tijd: ……)
☐ Ik weet het ongeveer
☐ Nee / Ik ben er niet zeker van

(Informatie over de geboortetijd wordt gebruikt voor temperamentanalyse. Als dit niet bekend is, kan het proces toch doorgaan.)

5. Wat is uw reden om aan dit proces te beginnen?

(U kunt hier kort in uw eigen woorden de belangrijkste reden opschrijven die u hier heeft gebracht.)

6. Welk gebied in uw leven ervaart u momenteel als het meest uitdagend?

☐ Lichamelijke klachten
☐ Emotionele last / stress
☐ Relaties
☐ Levensritme / burn-out
☐ Richtingloosheid / besluiteloosheid
☐ Een algemene behoefte aan balans

7. Hoe lang duurt deze uitdaging al?

☐ Kort
☐ Al een tijdje
☐ Lang
☐ Geen duidelijk begin

8. Heeft u eerder hulp gezocht voor vergelijkbare problemen?

☐ Nee
☐ Ja (graag kort aangeven indien gewenst: ……)

9. Werkt u momenteel samen met een arts, psycholoog of andere gezondheidsprofessional?

☐ Nee
☐ Ja

(Indien van toepassing, helpt dit ons om het proces ethischer en veiliger te laten verlopen.)

10. Wat zijn uw verwachtingen van dit proces?

☐ Mijzelf beter leren kennen
☐ Balans en bewustzijn verkrijgen
☐ De taal van mijn lichaam / emoties begrijpen
☐ Mijn levensritme reguleren
☐ Nog niet duidelijk